机构地址

统一社会信用代码

机构登记机关

成立时间

法定代表人

机构业务范围

联系人及联系电话

行业主管部门

机构性质

①事业单位（公益一类£、公益二类£、企业化管理£）  ②企业法人（国有企业£  股份制企业£  合资企业£  民营企业£  个人独资企业£）

③社团法人£

④民办非企业£

申请机构

基本情况

（字数控制在500以内）

法定代表人签字（盖章）：

                            年  月  日

诚信承诺

本单位填报的所有申报信息及提供的佐证材料均为真实、有效内容。如有不实，自愿放弃申报。

法定代表人签字（盖章）：

                            年  月  日

机构地址

统一社会信用代码

机构登记机关

成立时间

法定代表人

机构业务范围

联系人及联系电话

行业主管部门

机构性质

①事业单位（公益一类£、公益二类£、企业化管理£）  ②企业法人（国有企业£  股份制企业£  合资企业£  民营企业£  个人独资企业£）

③社团法人£

④民办非企业£

申请机构

基本情况

（字数控制在500以内）

法定代表人签字（盖章）：

                            年  月  日

诚信承诺

本单位填报的所有申报信息及提供的佐证材料均为真实、有效内容。如有不实，自愿放弃申报。

法定代表人签字（盖章）：

                            年  月  日

受评机构：                               评估日期：                                      评审人：

序号

项目

评估内容

分值

专家评分

一、基本条件（15 分）

1

机构从业许可

经政府相关职能部门审批登记（注册），具有独立法人资格或法人单位下属的辅助器具专业评估机构，取得合法执业资格，具备开展听力、视力、肢体残疾等需求评估条件。

必达标项

2

需求评估和适配工作相分离

需求评估机构只做需求合理性评估，不得从事辅具适配业务，需求评估机构和辅具适配定点机构法定代表人、实际控制人不能为同一人，接到有关举报查实后将取消相关资格。

必达标项

3

机构建设

应符合所属行业建设规范要求，具备残疾人功能评定与残疾人辅助器具需求评估能力。

5

4

服务能力

机构能够开展残疾人基本型辅助器具中定制类假肢、矫形器，非定制类电动轮椅、成人助听器、儿童助听器、儿童站立架、防压疮坐垫、防压疮床垫、符号沟通板、特殊键盘的评估业务。

5

5

响应能力

在地市（州）可及范围内有网点或分支机构，能采用线上或线下方式及时保质保量完成评估任务。

5

小计

二、人员要求（15 分）

6

专业技术人员

至少配置3名取得相关专业证书的专业技术人员。其中，肢体残疾需求评估需持有假肢（或矫形器）制作师执业资格证书或假肢师（或矫形器师）、假肢装配工（或矫形器装配工）国家职业资格证书、持有国家人力资源和社会保障部岗位能力培训的辅助技术工程师（肢体方向）或康复辅助技术咨询师证书之一，且从事辅助器具配置工作3年以上的专业技术人员至少1名；听力残疾需求评估需持有国家人力资源和社会保障部颁发的听力师证书专业技术人员至少1名；视力残疾需求评估需持有国家人力资源和社会保障部或国家卫健委颁发的验光师证书专业技术人员至少1名。上述专业技术人员需提供所在机构的社保缴纳证明，且不得在其他四川省残疾人基本型辅助器具适配定点服务机构兼职。

15

小计

三、基本场所设置与设施（25 分）

7

场所设置

评估机构应设置在安全区域内，严禁地处污染区、噪声区和危险区内。评估场所应符合国家相关的安全规定，安全、易于疏散、通风透气、采光好，色彩设计、装饰应适合各类残疾人的身心特点及无障碍要求。

5

8

业务场地

机构可单独设置功能评估室、需求评估室，或者共享场地使用，业务用地面积至少30㎡。

5

9

设施设备

根据需要配置听力、视力、肢体辅具评估设备及评估用桌椅等，按要求配备录音录像等设施设备。

5

听力残疾需求评估需配备便携式听力计，视力残疾需求评估需配备检眼镜，肢体残疾需求评估需配备检查床，以及相关评估量表。

5

配备电脑、打印机、数据存储等设备，网络配置符合开展线上交流、评估的要求等。

5

小计

四、业务职能（15 分）

10

规范服务流程

建立规范的需求评估、建档建册、数据录入等服务流程。

5

11

需求评估

根据残疾人的功能状况，对其辅具需求进行全面评估，依据残疾人基本型辅助器具适配补贴目录和当地情况出具辅助器具评估报告。评估报告2个自然年度内有效。

5

12

建立评估档案

按照要求为每一位接受评估的残疾人建立评估需求档案，完整填写档案内容，将残疾人功能、辅助器具需求等有关情况的文字、图片和音像资料作为档案内容予以留存。

5

小计

五、档案管理（4 分）

13

规范管理

规范管理残疾人辅具需求评估档案，妥善保存相关资料不少于5年，为残疾人辅具适配服务管理提供依据。

2

14

及时录入信息

能及时将残疾人辅具评估相关信息录入系统，严格保密残疾人个人信息和隐私。

2

小计

六、质量监控（20 分）

15

评估率

辅助器具适配评估率= 100%。

5

16

建档率

辅助器具适配建档率= 100%。

5

17

准确率

辅助器具需求评估准确率大于90%。

5

18

服务质量评估

建立服务质量评估体系，对服务完成情况进行评估，建立现场反映、电话投诉、信箱留言等反馈渠道，及时办理服务对象的意见建议，做好相关记录。

5

小计

七、财务运营（6 分）

19

评估结算制度

建立评估结算流程；有专人负责票据开具，制作有关财务报表。

2

20

规范获取资金

签署适配服务合同并按规范获取评估资金。

2

21

评估资金结算资料归档

设立评估资金独立专项，专款专用；评估资金结算凭证资料齐备，装订整齐。

2

小计

总计

注：1.必达标项未达标者，将无资格评选基本型辅助器具需求评估机构。                                                                                                                                                            

    2.必达标项达标者，总评分达到70分以上，结果为合格，确定为基本型辅助器具需求评估机构；总评分低于70分，结果为不合格，无基本型辅助器具需求评估服务资质。

受评机构：                                      评估日期：                                        评审人：

序号

项目

评估内容

分值

专家评分

一、机构建设（15 分）

1

机构从业许可

经政府相关职能部门审批登记（注册），具有独立法人资格，取得合法执业资格，符合消防安全有关要求，开展假肢、矫形器适配一年以上的服务机构。

必达标项

2

服务能力

全年能服务定制辅具残疾人数不少于50人。

2

3

业务场地

有固定并独立的服务场地，不得设在居民楼等普通住宅内，场地使用面积达到《中华人民共和国国家标准GB/T 24437-2023假肢、矫形器配置机构的等级划分与评定》AAA级经营场地要求（6.3.1.1）

5

4

功能用房配置

独立设置接待和检查室、取型室、修型室、成型室、打磨室、装配室、功能训练室、组装车间、仓库、休息室。

5

5

场地安全性

服务机构应设置在安全区域，严禁地处污染区、噪音区和危险区内；服务场所应 符合无障碍环境建设和安全、消防、卫生、环境保护等现行国家有关法规、标准要求；环境设计应适合残疾人特点，满足服务内容、服务设备和功能需求。

3

小计

二、专业人员（20分）

6

机构负责人

应具有3年以上从事残疾人专业服务或管理工作的经历；定期接受辅助器具机构管理相关法律法规、政策等相关培训，年度继续教育学习任务应累计不少于12学时。

3

7

专业技术人员

假肢配置机构应至少配有2名及以上持有假肢制作师执业资格证书或假肢师、假肢装配工国家职业资格证书，且从事辅助器具配置工作 3 年以上的专业人员；矫形器配置机构应至少配有2名及以上持有矫形器制作师执业资格证书或矫形器 师、矫形器装配工国家职业资格证书，且从事辅助器具配置工作3年以上的专业人员。上述专业人员需提供在本定点机构的社保缴纳证明，且满一年以上。

8

8

康复治疗师

应至少配有1名及以上专职康复治疗师。

4

9

继续教育

专业技术人员需接受市级或以上有关辅助器具技术、服务政策、残疾人相关法律法规等方面基本培训及符合岗位特点的培训，每人年度继续教育学习任务应累计不少于48 学时。

5

小计

三、设备要求（17分）

10

假肢矫形器制作设备

专用工作台，如石膏工作台、钳工工作台等

1

11

承重取型架

1

12

恒温水箱

1

13

矫形器阴型/阳型对线工具

1

14

平板加热器（或红外烘箱）

1

15

抽风吸尘系统

1

16

抽真空机

1

17

烘箱

1

18

激光对线仪

1

19

打磨机

1

20

砂轮机

1

21

平面磨床

1

22

评估训练设备

系列训练用垫和床、姿势矫正镜（试穿镜）、常用规格的拐杖、助行器、平行杠，训练用功率自行车，训练用扶梯、上肢假肢肌电测试、训练仪及日常生活训练用具。

3

23

具有办公、宣传、培训设备

能满足日常办公需要的设备；有宣传平台；有相关培训设备。

1

24

具备展示服务项目相应的辅助器具品种的条件

根据开展服务的需要配备产品展示。

1

小计

四、辅具评估（10 分）

25

辅具评估

包括功能障碍部位情况、身体情况、残肢情况、健肢功能、生活环境等。

8

26

评估报告

专业人员以收集的全部资料为依据，在准确判断功能状况、使用需求及服务对象或家属意愿的基础上，进行综合分析后制定辅具评估报告。

2

小计

五、适配服务（18 分）

27

服务实施

严格按照相关部门、专业团体颁布的服务指南、技术标准、规范，建立健全假肢、矫形器适配服务流程；假肢矫形器适配技术操作规程在相应业务服务场所上墙公示，便于服务对象了解、监督。

4

28

配置辅助器具

能够提供《四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴目录》或各地制定的补贴目录的辅助器具配置服务；辅助器具及主要零部件应为检验合格并在有效期内的产品，符合适配结论要求，并确保所有部件安全正常运行。

4

29

转介服务

不具备条件开展的业务，采取转介服务方式，向服务对象提供相应服务。

2

30

配送服务

对不能到定点服务机构的服务对象提供上门适配、送货、后续保养维护服务。

1

31

适合性检查和适应性训练

对配置的假肢、矫形器辅具进行适合性检查；开展辅具的适应性训练，指导服务对象和护理者正确使用，提供假肢、矫形器辅具维修及保养相关资讯。

2

32

效果评估

辅助器具交付使用后，应采用电话、信函、电子邮件、入户访问或服务对象反馈等多种形式进行回访，对残疾人使用辅助器具的效果进行评估，做好跟踪服务。

2

33

适配服务档案

建立残疾人辅助器具服务档案，能全面准确记录、反映辅具适配全过程真实信息。

3

小计

六、业务管理（10 分）

34

发展规划

有机构或业务部门年度工作计划和工作总结。

2

35

技术管理

专业技术人员能全面、熟练掌握和应用从事岗位工作所必需工具、方法、技术。

2

36

规章制度

建立各项内部管理制度（包括岗位职责、财务管理、档案管理、信息公开、转介跟踪服务制度等）；健全的安全管理制度（包括消防安全管理制度、突发事件应急预案等）。

3

37

政策宣传

设有辅助器具知识、政策宣传栏。

1

38

安全管理

机构有安全责任人，每间功能用房均设有责任人，并在显著位置告知；每年至少组织 1 次集中安全教育和应急演练，有相应工作计划和记录；规范配备公共区域、重点部位安装紧急报警装置、监控系统。

2

小计

七、质量监控（4 分）

39

评估率

辅助器具适配评估率= 100%

1

40

建档率

辅助器具适配建档率= 100%

1

41

服务质量评估

建立服务质量评估体系，对服务完成情况进行评估，建立现场反映、电话投诉、信箱留言等反馈渠道，及时办理服务对象的意见建议，做好相关记录。

2

小计

八、财务运营（6 分）

42

适配补贴结算制度

建立适配补贴结算流程；有专人负责票据开具，制作有关财务报表。

2

43

规范获取资金

签署适配服务合同并按规范获取适配补贴资金。

2

44

适配补贴资金结算资料归档

设立适配补贴独立专项，专款专用；适配补贴资金结算凭证资料齐备，装订整齐。

2

小计

总计

注：1.必达标项未达标者，将无资格评选定制类基本型辅助器具定点机构。                                                                                                                                                            

    2.必达标项达标者，机构建设、专业人员、设备要求合计得分必须达到45分以上，且总分达70分以上，结果为合格，确定为定制类基本型辅助器具定点机构。